Пациентам
Адресса клиник

Интернет - журнал

Интернет - журнал  

Содержание.

Автоматизированная система подбора и конструирования контактных линз по данным компьютерного анализа топографии роговицы при кератоконусе.
к.м.н. Абугова Т.Д., Блосфельд В.Б.
pdf файл

Новый количественный критерий оценки скорости прогрессирования кератоконуса.
к.м.н. Абугова Т.Д.
pdf файл

Служба офтальмологической помощи на дому. Анализ результатов работы за 3 года.
Академик МАИ к.м.н. Анисимова С.Ю., к.м.н. Анисимов С.И., Новак И.В.

Кератоконус.
к.м.н. Абугова Т.Д.
pdf файл

Ишемическое поражение сетчатки и зрительного нерва у ребенка с нейрофиброматозом 1 типа (болезнь Реклингхаузена)
доктор мед. наук И. М. Мосин

Клиническое применение препарата "Деринат".
Академик РАМТН проф. Е.А. Егоров, О.Ю. Сугоняева.

Если Вы хотите опубликовать свою статью в нашем журнале, пришлите ее по адресу mail@oftalm.ru.


Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В.

Служба офтальмологической помощи на дому. Анализ результатов работы за 3 года.

ООО Глазной Центр "Восток-Прозрение",
г. Москва.

   Актуальность организации полноценной офтальмологической помощи на дому определяется общим старением населения, увеличением количества пациентов с ограниченной подвижностью, госпитализация которых затруднена или невозможна. Дома такие престарелые, малоподвижные пациенты не могут себя обслуживать, в том числе из-за низкого зрения. Отсутствие предметного зрения приводит к резкому ухудшению психического статуса, развитию депрессивных состояний, что усугубляет другие геронтологические процессы.
   Социальные последствия тяжелых нарушений органа зрения, как и заболеваний иных систем организма, приводят к инвалидности – важной медико-социальной категории, уровень которой служит показателем здоровья населения, условий жизни, труда, быта, среды существования [6].
   По данным Е.С. Либман [6], свыше 70% случаев слепоты могут быть предотвращены или излечены. В России профилактика слепоты и инвалидности по зрению, офтальмологическая помощь незрячим рассматривается как одна из важных медико-социальных проблем, в решении которой большую роль играют достижения отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии [6].
   Наибольшие успехи в профилактике слепоты и реабилитации инвалидов с офтальмопатологией достигнуты в тех регионах, где имеются новые формы организации офтальмологической помощи населению [6].
   Процесс предоставления мобильных офтальмологических услуг и его организационные формы достаточно сложны, но вполне осуществимы. Например, имеется многолетний опыт применения передвижной операционной МНТК "Микрохирургия глаза"[4]. По отношению к малотранспортабельным больным её эффективность приближается к таковой обычной стационарной клиники.
   Разработка концепции системной организации менеджмента позволяет создать целую эффективно действующую систему мобильных структур: выездные диагностические бригады, передвижной операционно-диагностичесий комплекс, временный операционно-диагностический центр [7]. Цифры, приведенные Канюковым В.Н. и Щербановым В.В впечатляют: всего в мобильных структурах обследовано 21000 пациентов, сделано 8 000 операций [7]. Авторы подчеркивают, что ограниченность бюджетных возможностей государства в период рыночных реформ требует перераспределения ресурсов, создания организационных структур, адекватных сегодняшней реальности.  

Мобильный операционный блок   Для устранения этих недостатков в 1998 году был создан мобильный операционный блок (патент № 2161473), и набор диагностического оборудования. В состав операционного блока входит: операционный стол с микроскопом c Х-У и ZOOM - системами, боковым и коаксиальным освещением, сосудистый коагулятор [9].

   Таким образом, существует определённый социальный заказ, организационные формы и технические возможности для оказания пациентам полноценной офтальмологической помощи на дому.
   Целью настоящей работы являлась оценка эффективности и безопасности работы мобильного оперблока в домашних условиях.

Материалы и методы.

   С июля 1998 по август 2001 на дому было осмотрено 840 первичных пациентов.
   За указанный период в домашних условиях было проведено 442 операции у пациентов в возрасте от 34 до 103 лет : из них было выполнено: экстракапсулярных экстракций катаракты методом тоннельной факофрагментации (ТЭК) с имплантацией интраокулярных линз во всех случаях - 328, непроникающая глубокая склерэктомия ( НГСЭ)-85, НГСЭ+ТЭК+ИОЛ-29. При этом на обоих глазах ТЭК+ИОЛ была проведена у 21 пациента, а НГСЭ+ТЭК+ИОЛ – у 4 пациентов.
   Самостоятельные визиты к окулисту у всех этих больных были невозможны в связи с наличием у них следующей сопутствующей патологии: сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, тяжёлая форма сахарного диабета, отсутствие одной или обеих нижних конечностей, артроз на фоне полиартрита, парез или паралич нижних конечностей вследствие инсульта или перенесенных нейроинфекций. Перемещение этих пациентов на носилках или инвалидных колясках в стационар из квартир крайне затруднено, из-за неприспособленности инфраструктур для передвижения инвалидов, а в некоторых случаях отсутствия лифта.
   Всем пациентам перед операцией проводились следующие обследования: визометрия, кератометрия, ультразвуковое А-сканирование, тонометрия, периметрия, биомикроскопия и офтальмоскопия. Визометрия проводилась с помощью проектора знаков с дистанционным управлением и жидкокристаллическим дисплеем. Также были разработаны портативные периметр, ультразвуковой А-сканер. Биомикроскопия проводилась с помощью переносной щелевой лампы "Carlton" (Швейцария). Кератометрия проводилась на портативном кератометре КМ 500 Nidec.

Портативный набор аппаратуры   Весь портативный набор аппаратуры помещался в двух небольших чемоданах.

   Из 328 глаз, прооперированных по поводу катаракты, в 242 глазах (73,8%) имелась зрелая , а в 12 глазах (3,7%)- незрелая катаракта. У пациентов, прооперированных по поводу глаукомы, внутриглазное давление составляло: до 27 мм рт.ст. - 33 глаза, от 28 до 30 мм рт.ст. - 53 глаза, от 31 до 35 мм рт.ст.- 29 глаз. НГСЭ+ТЭК+ИОЛ проводилась у пациентов в основном со зрелой или почти зрелой катарактой (95%), и внутриглазным давлением до 30 мм рт.ст.
   Перед операцией проводилась стерилизация помещения в течение 10 минут с помощью ультрафиолетовой импульсной установки "Альфа-01".
   В период с 18.12 по 7.01.96 года НПО "Экран" провел технические испытания опытных образцов установок импульсных ультрафиолетовых "Альфа-01", разработанных и изготовленных ООО "Мелитта-УФ", г.Москва в соответствие с решением Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (Протокол №2 от 12.02.96 г).
   Установка импульсная ультрафиолетовая "Альфа-01" предназначена для оперативного экспресс обеззараживания воздуха и открытых поверхностей в различных лечебно-профилактических учреждениях. Основные характеристики установки: плотность энергии в одном импульсе в спектральном диапазоне 220-400 нм на расстоянии 1 м от облучателя. Время задания проведения дезинфекции 3,5,8 и 15 мин. Частота следования импульсов изменяется 1,0+/-0,1 гц. Установки по электробезопасности выполнены по 1 классу защиты от поражения электрическим током тип B по ГОСТ Р 50267.0-92. Средний срок службы не менее 8 лет. Отечественных и зарубежных аналогов не имеется. Косвенным аналогом является облучатель бактерицидный ртутный передвижной. Отличительной особенностью установки "Альфа 01" является высокая производительность: время обеззараживания помещения объемом 100 м в куб. при уровне бактерицидного эффекта 99,9% – 6 мин. При использовании обычного облучателя – 45 мин. Установка Альфа-01 выполнена на современном научно-техническом уровне, проста и удобна в использовании.
   Операции проводились по следующей методике: за 10-15 минут до хирургического вмешательства проводилось двух - трёхкратная инстилляция в конъюнктивальную полость 0,5 % раствора тетракаина, а перед проведением ТЭК+ИОЛ или комбинированного вмешательства- дополнительно к этому раствора мидриацила, неосинефрина и трусопта. Ретробульбарная анестезия и акинезия по обычной методике не проводилась ни в одном случае. Седативные препараты применялись только перорально лишь в исключительных случаях.
   Для обкладывания операционного поля применялся комплект одноразового белья.
   Операционное поле двукратно обрабатывалось раствором триформина и проводилось промывание полости глаза раствором канамицина. После наложения блефаростата производилась подконъюнктивальная инфильтрация 0,5 мл 2% раствора лидокаина в области верхней прямой мышцы.
   ТЭК+ИОЛ проводилась по следующей методике: разрез конъюнктивы в у лимба длиной 6 мм, склеральный разрез тоннельного типа шириной 4- 6 мм, парацентез передней камеры, тоннель формировался алмазным лезвием "Соха" до 3-6 мм, вводился вискоэластик , капсульным пинцетом проводился капсулорексис, ядро хрусталика фрагментировалось шпателями или микрокрючками и выводилось частями , хрусталиковые массы аспирировались системой АИС, в капсулярный мешок на вискоэластике вводилась заднекамерная ИОЛ, на склеральный туннель накладывают 1-4 шва.
   НГСЭ проводилась по традиционной технологии: после отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к своду и выкраивания поверхностного склерального лоскута производилось формирование треугольного глубокого склерального лоскута. Затем проводилась удаление наружной стенки шлеммова канала вместе с полоской стромы роговицы с обнажением цилиарного тела. В сформированное ложе укладывался и подшивался не рассасываемый пористый коллагеновый имплантат. Накладывался узловой шов на поверхностный лоскут и 1-2 узловых шва на конъюнктиву [3,5].
   При проведении комбинированного вмешательства предварительно проводилось НГСЭ на 11 или 13 часах по описанной выше методике. Удаление катаракты производили следующим образом: после вскрытия конъюнктивы на 10 или 13 часах, проводилась насечка лезвием на склере в 1-1,5 мм от лимба длиной 3-5 мм, затем формировался склеро-роговичный туннель, c помощью коагулятора или капсульного пинцета проводился капсулорексис, затем механическая или ультразвуковая факофрагментация, аспирация хрусталиковых масс и имплантация ИОЛ. На разрез накладывались до 3-ёх узловых швов [2,10].
   Все операции завершались субконъюнктивальным введением 0.3 мл дексаметазона и 0.3 мл гентамицина.
   В ходе операции использовались следующие расходные материалы: ИОЛ "Crystal", "Cilco", "Acrysof", вискоэластики "Провиск", "Хеалон" наборы "Custom pack" (Alcon, США), дезрастворы "Доктор Вайгерт", Германия.
   В послеоперационном периоде все пациенты получали гаразон (или макситрол) и наклоф (или индоколир, диклоф) в каплях, а также мидрум или мидриацил по показаниям.

Результаты и их обсуждение.

   Срок наблюдения за пациентами, прооперированными на дому, составил от 3 месяцев до 2, 5 лет.
   Осложнений во время хирургического вмешательства ни у одного пациента не было.
   У 4 пациентов, прооперированных по поводу катаракты, была имплантирована переднекамерная ИОЛ в связи с подвывихом хрусталика. В раннем послеоперационном периоде у 6 пациентов, прооперированных по поводу катаракты, отмечался преходящий отёк роговицы, у 8 пациентов- транзиторная гипертензия, которая устранялась однократным закапыванием трусопта или ксалатана. У двоих пациентов (одному из которых была проведена НГСЭ+ТЭК+ИОЛ, другому- ТЭК+ИОЛ) в раннем послеоперационном периоде отмечался иридоциклит, потребовавший дополнительного лечения в виде инъекций дексазона.
   В двух случаях (после НГСЭ и НГСЭ+ТЭК+ИОЛ) после операции наблюдалась гифема. В первом случае у пациента имелась III C глаукома, во втором- II B глаукома и зрелая катаракта на фоне сахарного диабета.
   Таким образом, процент операционных и послеоперационных осложнений составил 0,9%.
   Практически у всех пациентов, прооперированных по поводу катаракты, отмечалось улучшение зрительных функций после операции. Из них более чем у половины больных острота зрения составила от 0,4 до 1,0. У 12 пациентов, в связи с сопутствующей патологией сетчатки, острота зрения, повысилась после операции до уровня менее 0,4, что, однако, позволило им ухаживать за собой.
   У всех пациентов, прооперированных по поводу глаукомы, отмечалась нормализация внутриглазного давления в течение всего срока наблюдения до 12,0-21,0 мм рт ст без применения медикаментов или с 1-2 кратным закапыванием b-блокаторов.
   В старшей возрастной группе основными причинами слепоты и слабовидения служат глаукома, осложнённая близорукость, патология сетчатки, диабетическая ретинопатия, катаракта [6].
   Так, из 840 человек, осмотренных нами на дому, у 81 пациента (9,6%) имелась некомпенсированная глаукома на единственном глазу, а у 58 пациентов (6,9%) терминальная глаукома на обоих глазах. 40 человек (4,8%) имели двустороннюю зрелую катаракту. Острота зрения у этой группы пациентов составляла от 0 до правильной светопроекции, то есть свыше 20% всех больных были слепыми. (табл.1)

Таблица 1. Пациенты, имеющие остроту зрения от 0 до pr.certa

Диагноз

Количество глаз

В процентном соотношении

Некомпенсированная глаукома на единственном глазу

81

9,6%

Терминальная глаукома на обоих глазах

58

6,9%

Двусторонняя зрелая катаракта

40

4,8%

   Группа слабовидящих пациентов с остротой зрения до 0,1, составила свыше 60%. Из них пациенты с катарактой составили - 25,9% (218 человек), с глаукомой - 17,9% (150 человек), макулодистрофией – 14,3% (120 человек), диабетической ретинопатией – 4% (34 глаза), миопией высокой степени - 2,9% (24 человека) (табл.2).

Таблица 2. Пациенты с остротой зрения до 0,1

Диагноз

Количество глаз

В % соотношении

Катаракта

218

25,9%

Глаукома

150

17,9%

Макулодистрофия

120

14,3%

Диабетическая ретинопатия

34

4%

Миопия высокой степени

24

2,9%

   Таким образом, из всех пациентов, осмотренных на дому, 86,3% были слепыми и слабовидящими на оба глаза.
   Благодаря внедрению службы офтальмологической помощи на дому, из 725 осмотренных слепых и слабовидящих пациентов, 36% удалось улучшить, а 25%- сохранить имеющиеся зрительные функции [1,11]. То есть, общий процент успеха составил 61%.
   Полученные результаты свидетельствуют о реальной эффективности службы офтальмологической помощи на дому для борьбы со слепотой и инвалидностью вследствие патологии органа зрения.
Согласно Стандартным правилам о взаимодействии государственных институтов и общественных организаций инвалидов "государству следует обеспечить предоставление инвалидам услуг по реабилитации, с тем, чтобы позволить им достигнуть и поддерживать оптимальный уровень их самостоятельности и жизнедеятельности" [8].
   Поэтому необходимо частичное реформирование офтальмологической службы с внедрением новых эффективных технологий, разносторонним должным ресурсным обеспечением наряду с воссозданием традиционной профилактической деятельности при тесном взаимодействии специалистов служб здравоохранения, социальной защиты населения и других ведомств, способствующих сохранению зрения населения России [6].

Литература.

    1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Результаты домашней микрохирургии глаза / / YII Съезд офтальмологов России: Тез. Докл. часть 2.- М., 2000.- С.238
    2. Анисимова С.Ю., Александрова М.Е. К вопросу об организации амбулаторной хирургии открытоугольной глаукомы / / Всероссийский съезд офтальмологов, 5-ый : Тез. Докл.- М., 1987.- C. 369-371.
    3. Анисимова С.Ю., Осипов А.В. Аллодренирование и непроникающая глубокая склерэктомия. / / Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы. Сб. науч. статей. М.1989 .- С.34-38
    4. Канюков В.Н., Щербанов В.В. Менежмент в офтальмологиии региона / / Офтальмохирургия.- 2000. - № 1. - C.65-67.
    5. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю., Осипов А.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой / / Офтальмохирургия- 1990. - № 3. - C.44-46.
    6. Либман Е.С., Шахова Е.В.. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / / VII съезд офтальмологов России. YII Съезд офтальмологов России: Тез. Докл. часть 2.- М., 2000.- С.209-214
    7. Фёдоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Анисимова С.Ю., Филиппов В.О. Особенности клинической работы в передвижной операционной ./ / Офтальмохирургия”- 1994. - № 3. - С.34
    8. Материалы международной конференции “Государство и общественные организации инвалидов” -1998г. М. - С.88
    9. Операционный модуль для проведения офтальмологических операций. Патент на изобретение N 2161473 от 10.01.01.
    10. Anisimova S.Y., Anisimov S.I. Safe, effective non-penetraining Russian technology sclerlimbectomy for surgery of open-angle glaucoma in combination with cataract extraction for office, home-based operation block (14 years experience in non-penetraining glaucoma surgery)/ / Congress of the ESCRS, XVIIId: Program and abstracts.- Brussels 2000.-P.131
    11. Anisimova S.Y., Anisimov S.I., Novak I.V. Clinical safety of home and office based ophthalmic surgical unit “Elephant” / / International Congress of the hellenic Society of intraocular implant and refractive surgery, 14 th: Program.-Athens 2000.-P. 14

Акад. РАМТН проф. Е.А. Егоров, О.Ю. Сугоняева.

Клиническое применение препарата "Деринат".

Кафедра глазных болезней РГМУ.
г. Москва.

   Травматические повреждения и заболевания переднего отдела глазного яблока, в частности роговой оболочки глаза, являлись и являются до сих пор актуальной проблемой в офтальмологии. В настоящее время существует достаточно большой выбор препаратов, способствующих регенерации тканей роговицы:

  • препараты, способствующие процессам репартивной регенерации за счет активации кислородного метаболизма и энергетического обмена на клеточном уровне (антиоксиданты и аминокислоты) - 4% раствор Тауфона, 1% раствор Эмоксипина, Витасик;
  • пептидные биорегуляторы - Тималин, Тимоген;
  • препараты биогенного ряда – Энкад, 20% Глазной гель Солкосерила;
  • препарат, содержащий пантотеновую кислоту – Корнерегель.

   Тем не менее, продолжается поиск новых препаратов, способных оказывать влияние на регенерацию роговицы в более короткие сроки, не имеющих побочных эффектов, субъективно хорошо переносимых пациентами и более доступных в экономическом аспекте.
   На базе 15 ГКБ г. Москвы было проведено клиническое изучение местного применения препарата - Раствора Дерината 20%. Действующая субстанция препарата "Деринат" является препаратом дезоксирибонуклеата натрия в составе глазных капель на основе 0,1% раствора поваренной соли. Препарат представляет собой вытяжку из молок осетровых рыб, биологически активное вещество, представляющее собой высокоочищенную натриевую соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, растворенную в 0,1% растворе поваренной соли, деполимеризованную ультразвуком. Нативная форма ДНК является биологически активным препаратом, проникающим в клетку посредством пиноцитоза, а натриевая соль ДНК способствует сохранению клеточного равновесного состояния, которое регулируется ионами натрия и калия.
   Важной особенностью Дерината является его способность накапливаться в клетках, находящихся в экстремальных метаболических условиях. В тканях, находящихся в условиях аноксии, препарат предупреждает развитие белковой дистрофии клеток, позволяет сохранить белково-синтетическую и энергогенерирующую функцию клеток.
   Иммуномодулирующий эффект Дерината обусловлен способностью препарата стимулировать В - звено лимфоцитов, активировать Т – хелперы. После введения препарата Дерината происходит резкое увеличение резистентности организма к инфекции. Одновременно активизируется клеточный иммунитет.
   Согласно экспериментальным исследованиям (Саньков А.Н., Соколов Г.В., Муниципальная Центральная Детская Клиническая больница, г. Оренбург,2000 г) Деринат обладает высокими репаративными и регенераторными свойствами. При местном применении ускоряет эпителизацию дефектов.

Результаты исследования.

   В клиническом исследовании препарата участвовало 30 человек (2 группы по 15 человек). Возраст пациентов в обеих группах находился в интервале от 18 до 63 лет. Сравнивалась эффективность действия Дерината 20% и глазного геля Солкосерила, представляющего собой 20% депротеинизированный гемодиализат из крови телят.
   Первая группа получала Солкосерил, вторая – Деринат. Оба препарата применялись при заболеваниях переднего отрезка глаза, а именно - роговицы (травматические кератиты-9 глаз, эрозии роговицы-14 глаз, периферические язвы роговицы-5 глаз, рецидивирующие язвы роговицы-1 глаз, электроофтальмия – 2 глаза).
   Основным параметром эффективности являлась скорость эпителизации и полнота заживления дефектов роговицы. Оценивалась динамика репарации по данным биомикроскопии, а также при помощи флюоресцеинового теста (0,1% раствор флюоресцеина натрия). Также детально оценивались наличие и характер отека роговицы (локальный, диффузный), степень инфильтрации слоев, проявления десцемитита. В комплексе оценки эффективности были использованы и следующие критерии: исчезновение болевого синдрома, исчезновение роговичного синдрома, динамика зрительных функций, продолжительность лечения пациента, сроки выздоровления.
   Лечение Деринатом и Солкосерилом проводилось в совокупности с сопутствующей общепринятой терапией, включающей в себя в зависимости от вида заболевания общую и местную противовоспалительную неспецифическую и специфическую терапии, десенсибилизирующую терапию, инстилляции мидриатиков.
   В результате проведенного лечения было отмечено более выраженное действие Дерината по сравнению с Солкосерилом.
   Эпителизация роговицы наступала в среднем на 2-3 дня быстрее, чем при лечении Солкосерилом.
   Применение Дерината местно не вызывало у пациентов никаких субъективных жалоб (а именно дискомфорта в виде жжения, сухости, слезотечения, раздражения слизистых). Уменьшение болевого и роговичного синдрома происходило в более ранние сроки, чем при применении Солкосерилом.
   После применения Дерината при поверхностных травматических кератитах не наблюдалось остаточных помутнений роговицы. При более глубоких поражениях роговицы остаточные помутнения наблюдались в обеих группах. Сводные данные представлены в таблице№1.

Таблица № 1.

Результаты лечения заболеваний переднего отрезка глаза Деринатом и Солкосерилом в сравнении.

Нозологические формы Деринат Солкосерил
Травматический кератит 5 дней + 0.3 7 дней + 0,6
Травматическая эрозия роговицы 4 дня + 0.2 5 дней + 0,3
Периферическая язва роговицы

8 дней + 1.6

10 дней + 1,4
Рецидивирующая эрозия роговицы.

10 дней + 1.5

11 дней + 1.8

Учитывая практическую однородность клинических групп (травматические кератиты, эрозии роговицы), можно сделать следующие выводы:

    1. Деринат оказывает явный положительный эффект при лечении заболеваний переднего отрезка глазного яблока.
    2. Применение Дерината не исключает сопутствующей терапии. Более того, препарат хорошо комбинируется с другими препаратами; их положительный взаимный эффект куммулируется.
    3. Применение Дерината не имело никаких побочных эффектов (при данном клиническом исследовании) и не вызывало субъективных отрицательных ощущений у пациентов.
    4. Применение Дерината ускоряло выздоровление пациентов (в среднем на 2-3 дня), тем самым, уменьшая сроки их нетрудоспособности.