Пациентам
Адресса клиник

Болезнь Реклингхаузена

Ишемическое поражение сетчатки и зрительного нерва у ребенка с нейрофиброматозом 1 типа (болезнь Реклингхаузена)


Доктор мед. наук И. М. Мосин

Кафедра офтальмологии Российской академии последипломного образования (зав. каф. – академик АМН, проф. Л. К. Мошетова), Тушинская детская городская больница (глав. врач – В. Ф. Смирнов)

   Нейрофиброматоз (НФ) 1-го типа (болезнь Реклингхаузена) – эктодермальная дисплазия с аутосомно-доминантным наследованием и высоким уровнем мутаций [2, 3, 7, 11]. Генетический дефект, ответственный за кодирование НФ 1-го типа, локализуется в длинном плече 17 хромосомы. Лабораторных тестов для диагностики НФ нет и диагноз устанавливается на основании характерных симптомов: пятен кофейного цвета на коже, веснушек в подмышечной области, разнообразных новообразований (нейрофибромы различной локализации, менингиома, глиома зрительного нерва и/или хиазмы, феохромоцитома), дефектов костной системы (сфеноидальная дисплазия, истончение трубчатых костей). Описаны также ишемические нарушения у пациентов с НФ со стороны магистральных сосудов, сосудов головного мозга и почек [1, 2, 3, 9]. Наиболее частыми офтальмологическими проявлениями НФ 1-го типа являются меланоцитарные гамартомы радужки, глиома зрительного нерва, астроцитарная гамартома сетчатки, плексиформная нейрофиброма век, буфтальм, формирование которого, как правило, обусловлено хориоидальной гамартомой или аномалиями развития трабекулярной сети [2, 4, 5, 7, 10, 11].
   В литературе нам удалось обнаружить лишь одно описание диффузной сосудистой ишемии сетчатки при НФ [6]. Поэтому публикуемое нами описание казуистического сочетания монолатеральных гамартом радужки и ишемических изменений сетчатки у 3-летнего ребенка с НФ представляет несомненный интерес.
   ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ. Нами обследована 3-летняя русская девочка с расходящимся косоглазием и амблиопией правого глаза. Острота зрения правого глаза составляла 0,02, левого – 1,0. Семейный анамнез был отрицательным в отношении каких-либо витреоретинальных заболеваний и НФ. Нарушений в течении беременности и родов не было. Диагноз НФ 1-го типа был установлен на основании следующих критериев:

  • наличие на коже тела и конечностей множественных пятен цвета “кофе с молоком” диаметром от 3 до 22 мм (рис. 1);

  • наличие веснушек в подмышечной области;

  • множественные меланоцитарные гамартомы (эпонимически известные как “узлы Lisch”) на радужке правого глаза (рис. 2).

  Рис. 1. Пятна цвета “кофе с молоком” на коже тела у пациентки с нейрофиброматозом 1-го типа.

 

  Рис. 2. Меланоцитарные гамартомы радужки (узлы Lisch) правого глаза у 3-летней девочки с нейрофиброматозом 1-го типа.

   При офтальмоскопическом исследовании правого глаза выявлены височная деколорация диска зрительного нерва и незначительная эктопия фовеа вверх и к виску, а также полиморфные изменения со стороны сосудов (рис. 3) сетчатки (сосуды сетчатки были извиты, неравномерно расширены, вены резко обрывались с височной стороны от макулы, определялись артериовенозные шунты и периваскулярная пролиферация). На периферии сетчатка была лишена сосудов, а на границе аваскуляризированной и васкуляризированной зон выявлялись отдельные беспорядочно рассеянные фиброглиальные преретинальные мембраны (рис. 3), хорошо определяемые при помощи эхографии (рис. 4).

  Рис. 3. Глазное дно ребенка 3 лет с нейрофиброматозом 1-го типа.
   Преретинальные фиброглиальные пролиферативные мембраны (А), отграничивающие аваскуляризированную и васкуляризированную зоны сетчатки. Проксимальнее мембран – артериовенозные анастомозы (А, Б).

   При флюоресцентной ангиографии диагностирована задержка ретинальной перфузии, капиллярная ишемия и артериовенозные шунты на границе перфузируемой и неперфузируемой сетчатки. Признаков субретинальной неоваскуляризации не обнаружено.

  Рис. 4. Эхограмма заднего отрезка глаза ребенка с нейрофиброматозом 1-го типа.
   Преретинальные фиксированные пленчатые помутнения в стекловидном теле.

   При исследовании левого глаза изменений со стороны переднего отрезка и глазного дна не выявлено.
   При компьютерной рентгеновской и магнитно-резонансной томографии головного мозга и орбит патологии не установлено. Допплерография глазной артерии не показала нарушений кровотока. При сонографии в режиме цветового допплеровского картирования выявлено снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки правого глаза.
   В ходе наблюдения за ребенком в течение последующих 13 лет было отмечено незначительное увеличение числа и размеров узлов Lisch на радужке правого глаза и площади кофейных пятен на коже. Отрицательной динамики со стороны витреоретинальных изменений не было установлено. В 16-летнем возрасте у пациентки отмечались многократные эпизоды кровоизлияний в стекловидное тело (рис. 5), после которых офтальмоскопия была невозможной. От витрэктомии родители пациентки отказались, мотивируя свое решение низкими зрительными функциями правого глаза.

 

Рис. 5. Эхограмма правого глаза той же пациентки с НФ-1 в возрасте 16 лет.
   Множественные фиксированные и плавающие помутнения в стекловидном теле.

 

   ОБСУЖДЕНИЕ. Болезнь Реклингхаузена – аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. В 50% случаев НФ развивается в результате новых мутаций [2, 7]. Диагностика НФ у детей представляет значительные трудности, что связано со скудностью симптоматики в раннем возрасте и ее полиморфизмом, а также обусловлено отсутствием специфических лабораторных тестов, подтверждающих диагноз. Некоторые поражения (пятна цвета “кофе с молоком” на коже, подмышечные веснушки) появляются уже вскоре после рождения и увеличиваются по площади и в количестве с возрастом. Кожные нейрофибромы иногда развиваются у детей в возрасте 2 – 5 лет, но чаще – в пубертатном периоде, и также прогрессируют в течение жизни [11].
   Меланоцитарные гамартомы радужки (узлы Lisch) в момент рождения практически не выявляются, но уже к 2,5 годам их регистрируют у 33%, а в возрасте 5 лет – у 50% детей с НФ [8]. Узлы Lisch являются одним из наиболее специфических диагностических критериев НФ и иногда могут быть единственным симптомом заболевания [5, 7, 8]. Особенностью описываемой нами пациентки является асимметрия выявленных клинических проявлений. Это не противоречит опубликованным ранее сообщениям, согласно которым в 93% случаев меланоцитарные гамартомы радужки поражают оба глаза, но встречаются пациенты и с монолатеральными изменениями [8, 11].
   Сосудистые окклюзионные нарушения (стеноз мелких сосудов, признаки капиллярной ишемии и компенсаторная коллатеральная циркуляция) со стороны внутренних органов часто встречаются при НФ [9]. В то же время в литературе нет сообщений о подобных изменениях со стороны сосудов глаза, за исключением единственного случая, описанного K. Moadel и соавт. [6]. Предполагается, что на фоне дисплазии гладкомышечных клеток, образующих сосудистую стенку, прогрессирующий рост шванновских клеток ведет к постепенному сужению просвета сосуда и, в конечном итоге, приводит к его полной окклюзии [1, 9]. В дальнейшем развиваются периваскулярная пролиферация, фиброз, происходит прогрессирующий рост глиальных клеток [3, 9]. Таким образом, при офтальмоскопии у описываемой нами пациентки были обнаружены изменения, аналогичные тем поражениям, которые выявляются у больных с НФ-1 при постмортальном морфологическом исследовании ЦНС и почек [3].
   Ишемические поражения сетчатки у детей развиваются крайне редко. Подобные изменения описаны у пациентов с болезнью Такаясу, синдромом Штурге – Вебера – Краббе, серповидноклеточной анемией, семейной экссудативной витреоретинопатией и ретинопатией недоношенных [1, 2, 11]. В ходе генетического и соматического обследования эти возможные причины окклюзионных нарушений со стороны сосудов сетчатки были исключены. Меланоцитарные гамартомы радужки и пятна кофейного цвета на коже могут встречаться у больных с синдромом Watson (аллельный вариант НФ 1-го типа), для которого характерны также легочный стеноз и умственная отсталость, не обнаруженные у нашей пациентки [11].
   Таким образом, нейрофиброматоз 1 типа в раннем возрасте может стать причиной развития односторонней диффузной ишемии сетчатки, патогенез которой, вероятно, аналогичен механизмам, лежащим в основе ишемических поражений сосудов головного мозга, почек и сердца. Учитывая, что описанные выше изменения преимущественно локализуются на периферии сетчатки, офтальмоскопическое исследование у детей, страдающих нейрофиброматозом, необходимо проводить на фоне максимально возможного медикаментозного мидриаза. “Идиопатический” гемофтальм у пациентов с нейрофиброматозом 1 типа может развиваться вследствие витреоретинальных тракций и повреждения аномальных сосудов, локализующихся в преретинальных мембранах в зонах ишемии сетчатки, которые ранее не были диагностированы.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М., 1988. – 528 c.

  2. Мосин И. М. Факоматозы // Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Под ред. Шамшиновой А. М. – М.: Медицина, 2001. – С. 325 – 350.

  3. Струков А. И., Серов В. В. Патологическая анатомия. – М., 1985. – 754 c.

  4. Destro M., D’Amico D. J., Gragoudas E. S. et al. // Arch. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 109, N 5. – P. 662 – 666.

  5. Huson S., Jones D., Beck L. // Brit. J. Ophthalmol. – 1987. – Vol.71, N 3. – P. 235 –238.

  6. Moadel K., Yanuzzi L. A., Ho A. C., Ursekar A. // Arch. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 112, N 8. – P. 1021 – 1022.

  7. Ragge N. K. // Brit. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 77, N 8. – P. 662 – 672.
    Ragge N. K., Falk R. E., Cohen W. E., Murphree A. L. // Eye. – 1993. – Vol. 7, Part 2. – P. 95 – 101.

  8. Saylor W. R., Saylor D. C. // Angiology. – 1974. – Vol.25, N 5. – P. 510 – 519.

  9. Wolter J. R., Gonzales-Sirit R., Mankin W. J. // Amer. J. Ophthalmol. – 1962. – Vol. 54, N 7 – 12. – P. 217 – 225.

  10. Wright K.W. Pediatric ophthalmology and strabismus. – Mosby, St.Louis, 1995.